面對(duì)新冠肺炎，也需合理用藥。
2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒感染的肺炎患者，隨著疫情的蔓延，我國其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例。疫情發(fā)展迅速，對(duì)于新冠肺炎的治療也是眾說紛紜，如奧司他韋到阿比多爾，再到抗艾滋病藥物，同時(shí)聯(lián)合抗菌藥物如莫西沙星、美羅培南、利奈唑胺。
網(wǎng)上言論真假難辨。
最近，武漢協(xié)和醫(yī)院發(fā)表在《Radiology》上的一例新冠肺炎個(gè)案報(bào)道中關(guān)于患者的治療卻引起了筆者的注意。
該個(gè)案報(bào)道中為一名42歲男性新冠肺炎患者，治療上給予了抗病毒藥物更昔洛韋和奧司他韋，抗炎藥物美羅培南和利奈唑胺，未有非常詳細(xì)的治療方案。住院治療25天后，患者痊愈出院。我們來討論一下該患者的用藥。
一、使用更昔洛韋是否合理？
新冠肺炎的感染病毒為2019-nCoV新型冠狀病毒。病毒是一類沒有細(xì)胞結(jié)構(gòu)的特殊微生物，結(jié)構(gòu)簡單，主要由蛋白質(zhì)外殼和殼內(nèi)核酸組成。按照核酸可分成DNA病毒或者RNA病毒，2019-nCoV是有包膜的單鏈RNA病毒。
該病例中使用更昔洛韋抗病毒。更昔洛韋為一種2′-脫氧鳥嘌呤核苷的類似物，可抑制DNA病毒的復(fù)制。其作用機(jī)理是：更昔洛韋首先被病毒編碼的蛋白激酶同系物磷酸化成單磷酸鹽，再通過細(xì)胞激酶進(jìn)一步磷酸化成二磷酸鹽和三磷酸鹽。在病毒感染的細(xì)胞內(nèi)，三磷酸鹽的水平比非感染細(xì)胞中的水平高100倍，提示更昔洛韋在感染的細(xì)胞中可優(yōu)先磷酸化。
更昔洛韋的三磷酸鹽能通過以下方式抑制病毒的DNA合成：
1）競爭性地抑制病毒DNA聚合酶；
2）共同進(jìn)入病毒DNA內(nèi)，從而導(dǎo)致病毒DNA延長的終止。
目前更昔洛韋主要用于治療巨細(xì)胞病毒和皰疹病毒。因此新冠肺炎是RNA病毒引起，更昔洛韋抑制DNA病毒，使用使用更昔洛韋適應(yīng)癥不適宜。
二、使用奧司他韋是否合理？
奧司他韋用于治療甲型和乙型流感病毒引起的感染。它的作用靶點(diǎn)是分布于流感病毒表面的神經(jīng)氨酸酶。
神經(jīng)氨酸酶在病毒的生活周期中扮演了重要的角色，流感病毒在宿主細(xì)胞內(nèi)復(fù)制表達(dá)和組裝之后，會(huì)以出芽的形式突出宿主細(xì)胞，但與宿主細(xì)胞以凝血酶-唾液酸相連接，神經(jīng)氨酸酶以唾液酸為作用底物，可催化唾液酸水解，解除成熟病毒顆粒與宿主細(xì)胞之間的聯(lián)系，使之可以自由移動(dòng)侵襲其他健康的宿主細(xì)胞。
抑制神經(jīng)氨酸酶的活性可以阻止病毒顆粒的釋放，切斷病毒的擴(kuò)散鏈，因而神經(jīng)氨酸酶可以成為治療流行性感冒的一個(gè)藥物靶點(diǎn)。
而2019-nCoV表面分布的蛋白主要是S蛋白，目前并未發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)氨酸酶，因此使用奧司他韋治療新冠肺炎應(yīng)該還需要更多的證據(jù)，從目前的理論上奧司他韋并不適宜治療新冠肺炎。
三、美羅培南和利奈唑胺是否合理？
在《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016版））》中，對(duì)于社區(qū)獲得性肺炎中病毒的檢出率為15.0%-34.9%。病毒檢測陽性患者中5.8%-65.7%可合并細(xì)菌或非典型病原體感染。
若新冠肺炎患者同時(shí)有細(xì)菌感染，筆者認(rèn)為應(yīng)該參考該指南使用抗菌藥物。美羅培南和利奈唑胺均是特殊使用級(jí)抗菌藥物，需要依據(jù)特殊使用級(jí)抗菌藥物的管理規(guī)定來使用。
該病例中未描述患者是否有合并史，以及使用美羅培南和利奈唑胺的具體原因，但是如此高級(jí)的藥物不能推廣使用。
四、總結(jié)
新冠肺炎的診療方案（第五版）指出目前沒有確認(rèn)有效的抗病毒藥物治療方法，避免盲目或不恰當(dāng)?shù)氖褂每咕幬?，尤其是?lián)合使用抗菌藥物。
