直腸造瘺通常適用于直腸癌術(shù)后、嚴(yán)重直腸損傷、先天性肛門閉鎖或頑固性便秘等情況。主要有腫瘤侵犯肛門括約肌、外傷導(dǎo)致直腸破裂、炎癥性腸病并發(fā)癥、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、先天性畸形五種適應(yīng)癥。
1、腫瘤侵犯肛門括約肌
低位直腸癌腫瘤侵犯肛門括約肌時(shí)，為徹底切除病灶需聯(lián)合肛門切除，此時(shí)永久性造瘺是必要選擇。術(shù)前評(píng)估需通過直腸指檢和MRI明確腫瘤下緣距肛緣距離，當(dāng)腫瘤距肛緣小于5厘米且侵犯括約肌復(fù)合體時(shí)，保肛手術(shù)可能導(dǎo)致切緣陽(yáng)性或術(shù)后控便功能喪失。造瘺后需定期擴(kuò)張?jiān)炜诜乐躬M窄，使用造口袋收集排泄物。
2、外傷導(dǎo)致直腸破裂
嚴(yán)重骨盆骨折或貫穿傷造成直腸全層破裂時(shí)，急診行臨時(shí)造瘺可避免糞便污染腹腔。常見于車禍碾壓傷或高處墜落傷，需聯(lián)合腹腔引流和直腸破損修補(bǔ)。待3-6個(gè)月后確認(rèn)直腸愈合完好，可通過造口還納術(shù)恢復(fù)腸道連續(xù)性。期間需注意造口周圍皮炎預(yù)防，使用含氧化鋅的皮膚保護(hù)劑。
3、炎癥性腸病并發(fā)癥
潰瘍性結(jié)腸炎爆發(fā)型或克羅恩病并發(fā)直腸陰道瘺時(shí)，造瘺能使病變腸道得到休息。對(duì)于激素抵抗的重度結(jié)腸炎，分期手術(shù)常先做回腸造瘺緩解中毒癥狀。存在復(fù)雜肛周瘺管者，轉(zhuǎn)流性造瘺可減少感染源，為后續(xù)生物制劑治療創(chuàng)造條件。這類患者需特別注意營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防短腸綜合征。
4、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙
脊髓損傷或脊柱裂患者因骶髓排便中樞受損，可選結(jié)腸造瘺解決頑固性便秘。神經(jīng)源性直腸導(dǎo)致糞便嵌塞反復(fù)發(fā)作時(shí)，造瘺能顯著改善生活質(zhì)量。術(shù)前需行結(jié)腸傳輸試驗(yàn)和肛門直腸測(cè)壓，排除機(jī)械性梗阻因素。術(shù)后需訓(xùn)練規(guī)律排便習(xí)慣，必要時(shí)輔助使用緩瀉劑。
5、先天性畸形
新生兒高位肛門閉鎖合并直腸尿道瘺時(shí)，分期手術(shù)需先行結(jié)腸造瘺。待6個(gè)月后行肛門成形術(shù)，最后關(guān)瘺。某些先天性巨結(jié)腸病全結(jié)腸型病例，也可能需要永久性回腸造瘺。這類患兒需特別關(guān)注造口高度和直徑，防止回縮或脫垂，定期兒科隨訪評(píng)估生長(zhǎng)發(fā)育。
直腸造瘺術(shù)后需保持造口周圍皮膚清潔干燥，選擇合適尺寸的造口袋。飲食上避免易產(chǎn)氣食物如豆類、碳酸飲料，適量增加膳食纖維攝入預(yù)防造口旁疝。每日觀察造口黏膜顏色，正常應(yīng)呈鮮紅色，出現(xiàn)發(fā)黑或出血需立即就醫(yī)。康復(fù)期可咨詢?cè)炜谥委煄煂W(xué)習(xí)護(hù)理技巧，參加造口患者互助組織獲得心理支持。定期復(fù)查評(píng)估是否有造口并發(fā)癥或原發(fā)病復(fù)發(fā)跡象。
