本期肺騰講堂，我們將講解其中絕大部分問題的相關(guān)診斷、需要注意的鑒別診斷（也就是別誤當(dāng)成別的?。⑹朝熁?qū)ΠY藥物原則、需要就診科室等，如果還有沒講到的問題，別遺憾，留言給我，《靶向藥副作用處理（下）》將繼續(xù)講解這個(gè)問題，并著重講解EGFR相關(guān)靶向藥的副作用。
眼睛的問題：
結(jié)膜紅腫、飛蚊癥、視力下降、流淚
這里面包含了好幾種病癥和病因，其中，結(jié)膜紅腫，當(dāng)然更多的還是眼瞼內(nèi)紅腫，還有流淚，主要源于靶向藥造成的黏膜受損，與靶向藥常見的口腔潰瘍、皮疹的病因類似，但是由于眼睛很敏感，對人的直觀感覺也很容易有較大影響，因此，出現(xiàn)結(jié)膜紅腫、眼瞼內(nèi)紅腫、沒有原因的流淚，應(yīng)該盡快到眼科就診，對應(yīng)用藥很可能是黏膜受損帶來的細(xì)菌或者病毒感染，此類情況下幾乎不可能自行判斷，盡管左氧氟沙星滴眼液對于大多數(shù)細(xì)菌感染效果出眾，但是不同病原體的對應(yīng)用藥是不一樣的，所以不要怕麻煩而自行用藥，還是到眼科看看為好。而出現(xiàn)視力下降、飛蚊癥等，更多的是眼底視神經(jīng)、晶狀體調(diào)節(jié)的肌肉或者神經(jīng)受到藥物影響，也可能是前面說的感染一類的間接影響，還和隨著年齡增長帶來的視力本身的問題、腫瘤腦轉(zhuǎn)移可能引起的并發(fā)癥攪在一起，難以辨別，因此，出現(xiàn)相關(guān)問題到眼科就診是相對比較必要的，善待自己心靈的窗戶。
需要提醒大家注意的一個(gè)誤區(qū)，各種廣告宣傳一些物質(zhì)可以“補(bǔ)眼”都存在嚴(yán)重的誤導(dǎo)性，像是胡蘿卜素、花青素、各種維生素等等，當(dāng)眼睛出現(xiàn)缺乏某種物質(zhì)而引起相關(guān)疾病的時(shí)候，這種缺少的物質(zhì)就是治療藥物，或者治療藥物之一，當(dāng)眼睛的病癥不是缺乏引起的，補(bǔ)了也就只能是錦上添花或者畫蛇添足，查明病因才是治療有效的先決條件。
口腔的問題：
嘴苦、味覺異常/失靈
嘴苦、味覺異常這種情況是靶向藥直接引起神經(jīng)細(xì)胞受損與黏膜（舌的味蕾附近）受損共同作用的結(jié)果，屬于可大可小的一個(gè)副作用，有些人平時(shí)就比較不在乎吃喝，就覺得沒什么，但是生活比較精致的人對于突然無法享受美食還是不能忍的。這里其實(shí)要跟大家說的是，每個(gè)人的靶向藥引發(fā)味覺異常都不太一樣，處理上除了適量補(bǔ)充維生素B2、維生素C、甲鈷胺之外，飲食上只能做各種嘗試，例如沒有高血壓和腎病問題的情況下略咸一點(diǎn)、沒有糖尿病或者肥胖癥就略甜一點(diǎn)、沒有腸胃問題平時(shí)又愛吃辣的可以辣一點(diǎn)……總之要用各種辦法調(diào)節(jié)人體和食物（味精是谷氨酸鈉，谷氨酸是組成人體蛋白以及各種動(dòng)植物蛋白消化之后都會(huì)產(chǎn)生的氨基酸，只要?jiǎng)e過量造成食物更難吃，隨便放），還要注意，既然感覺東西吃起來不像以前的口味，索性多一些營養(yǎng)便于吸收又利于消化的食物，吃炒肉、燉肉都不香可以做成陷，不愛吃蔬菜水果可以打成泥（本人不會(huì)做飯，也就只能說這些了，歡迎各位廚房達(dá)人補(bǔ)充）……實(shí)在不行就只能找醫(yī)生開營養(yǎng)液或者到藥店買，一個(gè)老生常談的話題，飲食總量不足的時(shí)候不要補(bǔ)蛋白粉，而是補(bǔ)全營養(yǎng)劑，免得蛋白當(dāng)做能量消耗掉，既浪費(fèi)又增加腎的負(fù)擔(dān)，而飲食總量尤其是淀粉類的能量物質(zhì)充足而不愛吃肉類蛋白的時(shí)候就別補(bǔ)全營養(yǎng)劑了，加點(diǎn)蛋白粉就夠，除非想體重不正常飆升。
胃的問題：
不知饑飽、食欲下降、
反胃、反酸、惡心、嘔吐
靶向藥造成的胃酸過多而反酸、嘔吐以及胃動(dòng)力下降而惡心、嘔吐，兩種情況的處理辦法完全相反，胃酸過多的狀況需要抑酸藥和止吐藥，胃動(dòng)力不足則盡可能避免止吐藥，之前的肺騰講堂里我也說過這個(gè)問題，很多止吐藥的副作用是胃腸蠕動(dòng)功能減低，這種情況下用錯(cuò)藥就完全進(jìn)入惡性循環(huán)了，尤其是平時(shí)就有胃病的患者，原本就應(yīng)該定期看消化內(nèi)科的，不要沒判斷準(zhǔn)就用藥或者看別人用藥，尤其是增加食欲的激素類藥物，胃的問題不擺平，強(qiáng)行多吃只能讓胃更難受。
飲食方面，反酸、嘔吐的患者的飲食應(yīng)該不要過多的流食、半流食，可以考慮在正常吃飯的種類搭配基礎(chǔ)上改為少食多餐，胃在有實(shí)物又不充盈的狀態(tài)下，反酸會(huì)減少一些，同時(shí)注意吃飯時(shí)少喝水和飲料，湯也適量；胃動(dòng)力不足的情況下，應(yīng)該適當(dāng)多一些流食、半流食，同時(shí)注意保持一個(gè)“怪異”的習(xí)慣，即使是粥、面條等食物，依然要細(xì)嚼慢咽，讓更多的唾液淀粉酶混合在食物中，避免淀粉在胃中消化較慢而產(chǎn)氣引發(fā)胃脹-惡心-食欲下降。
另外，和前面說的味覺異常狀況類似的一個(gè)提醒，不要在乎那些所謂的飲食的禁忌，口味能讓自己心情愉悅、食物種類豐富又營養(yǎng)合理最重要。
腸道的問題：
便秘、腹瀉
腸道功能下降（蠕動(dòng)不正常或者水吸收不正常）、黏膜受損（靶向藥的這個(gè)副作用反復(fù)提到了）而導(dǎo)致腸道菌群變質(zhì)（有點(diǎn)類似于警察罷工時(shí)的場景），再加上之前說的口腔問題、胃的問題沒能妥善解決而導(dǎo)致的飲食不正常，都可能導(dǎo)致便秘或腹瀉的持續(xù)、反復(fù)、甚至二者頻繁的矯枉過正而交替出現(xiàn)。這里面，要做的幾個(gè)常規(guī)，除了要有效解決口腔問題、胃的問題，就是消化道黏膜保護(hù)劑和腸道菌群調(diào)節(jié)劑要常吃，而且一定要在醫(yī)院開或者到藥店買藥用的，不要去拿高價(jià)而低效的保健品充數(shù)。
便秘的注意事項(xiàng)：對于增加腸道動(dòng)力的莫沙必利這類藥物，偶爾用幾天，好了就停，連續(xù)用大多數(shù)人會(huì)失效；很多抑酸藥和治療慢性胃炎的鉍劑都有造成便秘的副作用；飲食中多寫長纖維食物，注意長纖維食物不是非得韭菜整根吃才叫長，打成泥也是長纖維還更有利于到達(dá)腸道，想省事也可以直接買營養(yǎng)品，膳食纖維被稱為“第七大營養(yǎng)素”；注意血檢中是否低鉀，低鉀也會(huì)造成腸道功能性便秘，但是補(bǔ)鉀需要醫(yī)生指導(dǎo)；香蕉、橙子、火龍果等很多水果都有利于緩解便秘；飯前一小勺香油也是有利于緩解便秘；茶，尤其是和濃茶有加重便秘的可能。
腹瀉的注意事項(xiàng)：減少長纖維食物；水果可以少量榨汁，喝溫的不要喝涼的；注意關(guān)注電解質(zhì)，腹瀉較重的時(shí)候可以喝淡鹽水；關(guān)于止瀉藥，也是老生常談了，蒙脫石散可以常規(guī)用，但是洛哌丁胺需要在排除了腸道感染的情況下才可以用，或者排除之后也和小檗堿同時(shí)用。
皮疹的問題，EGFR靶向藥更突出，下一次會(huì)詳細(xì)講
四肢的問題：
腿腫、腿麻、腿乏力、
手指末端腫、手麻
這些癥狀主要集中在一個(gè)問題，ALK/ROS1類靶向藥的周圍神經(jīng)炎、神經(jīng)性水腫，處理起來可以說相對簡單，平時(shí)可以用著維生素B1和甲鈷胺，適度鍛煉但是不要長時(shí)間、劇烈運(yùn)動(dòng)，避免過冷過熱刺激皮膚。
這里重點(diǎn)想說的是，腿腫不一定是藥物副作用，尤其是單側(cè)腫，優(yōu)先排查血栓，雙側(cè)持續(xù)腫注意查腎功能和電解質(zhì)。腿麻也不一定是腿部神經(jīng)的問題，還要注意可能是腰椎的某些問題壓迫神經(jīng)，包括骨轉(zhuǎn)移和椎間盤突出，癥狀嚴(yán)重的時(shí)候一定要盡快到骨科就診。手指麻也不要只考慮周圍神經(jīng)炎，還有可能是頸椎病、腦神經(jīng)或者血管問題會(huì)引起，需要重視，沒有例行檢查或者太長時(shí)間沒有做腦核磁本身就是腫瘤患者的高風(fēng)險(xiǎn)因素。
肝功能、血脂的問題：
轉(zhuǎn)氨酶升高、膽固醇升高
這里分享幾個(gè)藥物使用經(jīng)驗(yàn)：預(yù)防性保肝選擇雙環(huán)醇或者易善復(fù)；轉(zhuǎn)氨酶升至過百優(yōu)先考慮甘草酸銨類的保肝藥；靶向藥造成膽固醇升高不要因?yàn)樵蚴撬幬锔弊饔镁筒惶幚?，長期高膽固醇血癥會(huì)引起或加重動(dòng)脈硬化相關(guān)的心血管疾病，但是降膽固醇的藥大多數(shù)也是有肝功能損傷的副作用的，因此往往需要預(yù)防性保肝。
心臟的問題：
心率下降，心肌酶升高
心率下降是ALK/ROS1類靶向藥的最典型副作用，處理原則主要三類：減藥量、升心率、換藥物。以克唑替尼為例，250mg每日兩次作為推薦劑量，如果引發(fā)了不能耐受的心率下降，一般選擇改為200mg每日兩次，或者250mg每日一次，并且在更改劑量時(shí)和更改劑量用藥一個(gè)月的時(shí)候復(fù)查以檢驗(yàn)減量后用藥的有效性。升高心率當(dāng)前成熟的長期用藥幾乎沒有，一些藥物，如阿托品，只是在急救的時(shí)候使用，因此，出現(xiàn)心率下降可以到心內(nèi)科完善檢查，看看有沒有心臟其他方面的問題，但是針對靶向藥造成的心率下降并沒有特別好的辦法。如果已經(jīng)證實(shí)當(dāng)前藥物有效，更換治療藥物的原則其實(shí)主要集中在同代或者升代，具體的藥物詳見之前兩期肺騰講堂。
心肌酶升高，這個(gè)也要注意一下指標(biāo)，乳酸脫氫酶（LD或LDH）在和肝功能同步異常并且只有略升高的時(shí)候一般不考慮心急問題，但是單獨(dú)持續(xù)升高就要考慮是否有心臟問題了；氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）是心衰的監(jiān)測指標(biāo)，最好定期檢查。
最后我們來說一下用藥后體重上升甚至明顯發(fā)胖這個(gè)問題，很多人認(rèn)為晚期肺癌能長胖是好事，其實(shí)不準(zhǔn)確，合理的適當(dāng)提升體重是好事，一定要注意脂肪肝、高血脂的問題，做個(gè)健康的胖子其實(shí)更有魅力，別問我為什么，問牛頓發(fā)現(xiàn)萬有引力定律的時(shí)候怎么想的。
大家看到如此多的副作用，有些能自行判斷，有些必須去醫(yī)院就診，有些可以食療或者自行購藥，有些不得不去醫(yī)院排個(gè)長隊(duì)才能解決，那么有沒有什么辦法給大家一個(gè)更容易見到醫(yī)生又不用花錢的綠色通道呢？
向大家隆重推出（暫譯）布加替尼（Brigatinib，編號AP26113，也譯作布瑞替尼、布格替尼等）VS阿來替尼（Alectinib，國內(nèi)上市前舊譯艾樂替尼）用于ALK融合患者克唑替尼耐藥后的臨床試驗(yàn)，藥物介紹我不再重復(fù)，就說一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：大家有沒有體會(huì)過每一個(gè)副作用細(xì)節(jié)都有醫(yī)生來仔細(xì)詢問，每當(dāng)遇上自己不能解決的問題拿起手機(jī)就能聯(lián)系到醫(yī)生？如果恰逢克唑替尼耐藥，何不報(bào)名試試，只要入組就沒有安慰劑，無論如何都將免費(fèi)拿到ALK融合的治療藥物。
