醫(yī)保是醫(yī)療和醫(yī)藥產業(yè)目前最大購買方，在過去五年，其收入和支出都是不斷增加：年度總收入由2.14萬億元增長至3.09萬億元；年度總支出由1.78萬億元增長至2.46萬億元。醫(yī)保整體的盤子還在擴大，這是推動中國醫(yī)藥產業(yè)發(fā)展的動力。醫(yī)保支出增加并不是陽光普照，其中蘊含著劇烈的機構性調整。

據介紹，在過去的五年的集中帶量采購中，國家組織集采的333種藥品平均降價超50%，集采心臟支架、人工關節(jié)等8種高值醫(yī)用耗材平均降價超80%；連同地方聯盟采購，累計減負約5000億元。

而本號一直有一個觀點，醫(yī)保的所有動作不是為了減少醫(yī)保支出，而是讓錢花得更值、更有效率。

通過凈化醫(yī)藥行業(yè)生態(tài)，制度化常態(tài)化開展集中帶量采購，持續(xù)擠壓藥品耗材虛高價格水分，“釜底抽薪”壓縮“帶金銷售”空間。

醫(yī)療機構費用排名前20位的品種中，現在已經很少有療效不確切、容易濫用的輔助性藥品，取而代之的是重大疾病和慢性病的治療性用藥。

錢還花在更好滿足民眾更高層次的醫(yī)療需求方面，更多用于創(chuàng)新藥被納入醫(yī)保，花在創(chuàng)新藥上的錢也在增加。

5年來，醫(yī)保目錄累計新增了618種藥品，涵蓋了新冠感染、腫瘤、心腦血管疾病、罕見病、兒童用藥等臨床治療領域，大量新機制、新靶點藥物被納入了目錄范圍?？ㄈ鹄閱慰埂⒅Z西那生納等一大批獨家品種的抗癌藥、罕見病用藥以適宜價格納入醫(yī)保。

上市新藥納入醫(yī)保目錄的等待時間從過去的平均近5年縮短至不到2年，超過80%的新藥現在能夠在上市兩年內納入醫(yī)保。

比如，2022年目錄調整新增的108個談判和競價藥品中，有105個是近5年上市的新藥，相當一部分藥品實現了當年獲批、當年納入醫(yī)保目錄，有的新藥上市僅半年就被納入醫(yī)保目錄。

國產創(chuàng)新藥也獲益頗豐。5年來，參與醫(yī)保談判的70個重大新藥創(chuàng)制專項藥品，有66個談判成功，成功率達到了94%。醫(yī)保對新藥的支出從2019年的59.49億元增長到2022年的481.89億元，增長了7.1倍。

對于療效明確的創(chuàng)新藥的重視，使得醫(yī)藥企業(yè)創(chuàng)新動力日趨強勁，A股市值前10名藥企中，2022年的總研發(fā)投入是2018年的2.48倍。

在騰籠換鳥、扶持創(chuàng)新的同時，醫(yī)保的大數據監(jiān)管也在逐步升級。

2022年，通過智能監(jiān)控拒付和追回38.5億元，約占追回基金總數的26%。僅一個虛假住院的大數據模型，精準鎖定的線索，就抓獲了近500人，查處涉案金額近億元。

智能監(jiān)控拒付和追回的醫(yī)?；鹫急?6%，由此可見大數據的威力。

今年5月1日，《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》正式開始實行，其中就特別提出，醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數據篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風險的，醫(yī)保部門可以隨時啟動飛行檢查。

當然，這種大數據監(jiān)管是在尊重臨床的基礎上。

近期，國家醫(yī)保局公布了醫(yī)保智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫1.0版，在全國統(tǒng)一的規(guī)則庫基礎上，指導各省建立符合本省實際的細則，相信未來醫(yī)保智能審核將發(fā)揮更大作用。而醫(yī)保智能審核中，特別提出要尊重臨床意見。

“兩庫”建設中要注重把握好遵循醫(yī)學規(guī)律與適當合理干預的關系，對于違法違規(guī)的診療行為，要加強監(jiān)管和干預；對于涉及醫(yī)療合理類的規(guī)則，各地醫(yī)保部門在論證和應用時要充分聽取醫(yī)藥機構的意見建議。

鼓勵定點醫(yī)藥機構、行業(yè)學協會等根據國家政策、規(guī)范標準，積極提出符合標準要求，具有普適意義的知識信息或對應規(guī)則，各級醫(yī)療保障行政部門可按規(guī)定程序納入“兩庫”范圍。

違反政策限定類規(guī)則運行結果是“明確違規(guī)”，實現對違法違規(guī)行為的自動攔截；違反合理使用類規(guī)則，運行結果多是“可疑”，需要充分聽取醫(yī)藥機構申訴意見后確定是否支付。