隨著糖尿病用藥GLP-1在減肥市場的風(fēng)靡，其對醫(yī)療市場的影響在逐步顯現(xiàn)。其中，藥企和醫(yī)療服務(wù)方可以借助減肥市場來快速擴(kuò)大市場，但對支付方來說，如何應(yīng)對新產(chǎn)品帶來的賠付壓力就成為一個(gè)重要的挑戰(zhàn)。
由于醫(yī)保面臨剛性兌付的壓力，即使美國的醫(yī)保Medicare也沒有將GLP-1相關(guān)藥物的減肥適應(yīng)癥納入報(bào)銷。但為了提高對員工的健康福利，部分商保和企業(yè)雇主的自保是將其納入報(bào)銷的，大幅推升了賠付的壓力。
當(dāng)然，GLP-1的相關(guān)藥品報(bào)銷價(jià)格并沒有標(biāo)價(jià)那么高。目前Wegovy的標(biāo)價(jià)是1300美元/月，Ozempic為900美元/月，即將上市的Mounjaro則將超過1000美元/月。但是，Wegovy在MedicarePartD的平均每人年花費(fèi)是5716美元，相當(dāng)于476美元/月。由于Medicare的報(bào)銷價(jià)格是商保報(bào)銷價(jià)格的基準(zhǔn)價(jià)，這意味著Wegovy被企業(yè)或商保報(bào)銷的價(jià)格并沒有1300美元那么高，大概在500美元以上。不過即使按照6000美元的年花費(fèi)，對企業(yè)的壓力也非常大。因?yàn)槊绹逝致矢哌_(dá)40%，比起其他中等價(jià)格的藥品適應(yīng)癥，減肥藥的人口基數(shù)極大，企業(yè)面臨的賠付支出可能將上升50%以上。
所以，在將減肥納入報(bào)銷單策略上，各個(gè)企業(yè)和商保公司都是非常謹(jǐn)慎的。根據(jù)InternationalFoundationofEmployeeBenefitPlans進(jìn)行的調(diào)研，盡管所有的雇主都將GLP-1的糖尿病適應(yīng)癥納入報(bào)銷，但只有1/4的企業(yè)將減肥適應(yīng)癥納入報(bào)銷。不過，將減肥適應(yīng)癥納入報(bào)銷的主要是5000人以上的大企業(yè)，5000人以下的企業(yè)將GLP-1納入報(bào)銷的只有18%。
肥胖確實(shí)推高了美國醫(yī)療開支，如果幫助員工減肥，企業(yè)可以節(jié)約醫(yī)療開支。比如，美國大企業(yè)長期以來一直采購各種減重管理課程免費(fèi)提供給需要的員工，在數(shù)字醫(yī)療發(fā)展之后，類似Omada這樣的在線減重公司也獲得了較快的增長。根據(jù)2021年發(fā)布在PLOSONE平臺(tái)上的文章《AssociationofbodymassindexwithhealthcareexpendituresintheUnitedStatesbyageandsex》所做的研究，成人肥胖人群的平均醫(yī)療開支要增加1861美元/人/年，在BMI高于30的人群中，每增加1個(gè)指數(shù)，醫(yī)療開支就要高出253美元。
因此，現(xiàn)在大部分支付方都將報(bào)銷集中在BMI高于27且有一種以上慢病的人群，而且還設(shè)置了其他條件。比如，必須確診是糖尿病或高血壓，或者要求員工必須先參與減重課程后沒有效果，才能申請使用GLP-1。也有企業(yè)要求員工必須先使用其他廉價(jià)的減肥藥，證明沒有效果后才能申請使用GLP-1。企業(yè)設(shè)置這么多障礙主要是為了控制賠付壓力，特別是那些肥胖并不嚴(yán)重的用戶。這不僅有助于降低賠付的壓力，也確實(shí)能提高個(gè)人健康和降低醫(yī)療開支。事實(shí)上，保險(xiǎn)確實(shí)對并沒有嚴(yán)重肥胖的人群的限制導(dǎo)致GLP-1在減肥領(lǐng)域仍然是一個(gè)自費(fèi)市場。
當(dāng)然，隨著越來越多的企業(yè)加入GLP-1的藥物研發(fā)，未來2-3年將迎來競品的集中上市。雖然當(dāng)前的產(chǎn)能不足，GLP-1呈現(xiàn)的是供不應(yīng)求的狀態(tài)，但隨著競品的增加，價(jià)格戰(zhàn)難以避免。如果價(jià)格出現(xiàn)大幅下降，比如下降到與減重課程的月費(fèi)用相差不大的價(jià)格區(qū)間，保險(xiǎn)公司可能會(huì)全面放開報(bào)銷限制，相關(guān)藥物的發(fā)展會(huì)迎來井噴。
以O(shè)mada為例，其16周的服務(wù)平均價(jià)格是720美金一名用戶，相當(dāng)于4周180美金左右。因此，如果價(jià)格能下降到100-180美元/人/月這一區(qū)間，GLP-1的減肥適應(yīng)癥納入企業(yè)覆蓋的可能性會(huì)大幅提高。當(dāng)然，對支付方和藥企來說，如何進(jìn)行計(jì)算收益和支出的平衡是關(guān)鍵。如果未來有更多持續(xù)的案例證明GLP-1相關(guān)藥物開支能有效降低醫(yī)療開支，支付方支付的意愿就會(huì)大幅提升，而如果減肥對企業(yè)醫(yī)療開支的減少較為有限，GLP-1納入報(bào)銷的可能性將下降。
總體而言，GLP-1對美國商保市場帶來了明顯挑戰(zhàn)，目前仍然在減肥領(lǐng)域以自費(fèi)為主，但隨著未來價(jià)格的下降，納入商保報(bào)銷的可能性增大，由此可以覆蓋更多用戶群體，市場將進(jìn)一步擴(kuò)容，這對創(chuàng)新藥出海會(huì)是較大利好。
