高血壓看似簡單，實際復(fù)雜。不同的人，不同的情況，甚至同一個人在不同時期，不同的病情時，治療都有所不同。因此，在治療高血壓上，最講究的就是"個體化治療原則"。這就涉及三個問題，是否對癥?第二，選何種藥，如何使用?第三，患者能否承受?
對癥篇
首先，血壓高不等于是高血壓。血壓高者，應(yīng)先弄清是精神緊張、情緒激動導(dǎo)致的一過性血壓高?還是真有高血壓?其次，弄清病因是高血壓病(原發(fā)性高血壓)，還是癥狀性高血壓(繼發(fā)于各種疾病的高血壓)。第三，要了解血壓水平、靶器官(心、腦、腎、血管等)損害程度和相關(guān)危險因素。
是否有高血壓
初次發(fā)現(xiàn)血壓高的患者建議做以下檢查:
記錄3次以上不同時間的血壓，自測或到診所測都可。最好用水銀柱血壓計或經(jīng)校正后的電子血壓計。有條件的，可測24小時動態(tài)血壓，以便排除白大衣高血壓(指見到醫(yī)生，血壓就升高)。
B超查雙腎及腎上腺。
尿常規(guī)。
心電圖。
心臟彩色多普勒超聲心動圖。
抽血查血糖、血脂、尿酸、腎功能、生化、C反應(yīng)蛋白。
查眼底。
是否需要用藥
不是每個高血壓患者一開始就需要藥物治療。
根據(jù)血壓水平、危險因素，臨床上通常把高血壓分成4種情況、中危、高危、很高危。大多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為，從中?；颊?高血壓2級，即收縮壓160～179毫米汞柱，舒張壓100～109毫米汞柱;或高血壓1～2級，并同時有1～2個危險因素，比如吸煙、血脂異常、肥胖等)開始，就應(yīng)用藥，并且血壓在160/100毫米汞柱以上者，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用兩種以上藥物。
選用篇
不能所有的高血壓患者都用同一種降壓藥。
常用6大類降壓藥
利尿劑雙氫氯噻嗪、阿米洛利、吲達(dá)帕胺(壽比山)和螺內(nèi)酯。
β-受體阻滯劑(藥名最后2個字為"洛爾"者，均屬此類)美托洛爾(倍他樂克)、比索洛爾(康可)、醋丁洛爾(天諾敏)、拉貝洛爾(降壓樂)、納多洛爾(心得樂)、索他洛爾(心得怡)、卡維地洛(絡(luò)德、達(dá)利全)和普萘洛爾(心得安)。
鈣拮抗劑 二氫吡啶類(藥名中有"地平"2個字者均屬此類)(伲福達(dá))、硝苯地平控釋片(拜新同)、非洛地平(波依定)、氨氯地平(絡(luò)活喜、安內(nèi)真);非二氫吡啶類(異搏定)、地爾硫卓(恬爾心、合貝爽)。
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(英文縮寫ACEI，藥名最后2個字為"普利"者，均屬此類) 卡托普利(開搏通)、貝那普利(洛汀新)、依那普利(依蘇)、培哚普利(雅施達(dá))、雷米普利(瑞泰)、福辛普利(蒙諾)等。
血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(英文縮寫ARB，藥名最后2個字為"沙坦"者均屬此類) 氯沙坦(科素亞)、纈沙坦(代文)、坎地沙坦(維爾亞)、厄貝沙坦(安搏維)、替米沙坦(美卡素)。若加半片氫氯噻嗪12.5毫克，科素亞則變?yōu)楹＝輥啞⒋淖優(yōu)閺?fù)代文、安搏維變?yōu)榘膊Z，且降壓作用均增加。
α-受體阻滯劑特拉唑嗪。
各種降壓藥具有不同的優(yōu)勢。因此，高血壓患者可根據(jù)血壓水平、危險分層、不同的病情選擇不同的降壓藥。
臨床研究提示，ARB優(yōu)于β-受體阻滯劑，鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑;預(yù)防心衰，利尿劑優(yōu)于其他類;延緩糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全，ACEI或ARB優(yōu)于其他類;改善左心室肥厚，ARB優(yōu)于β-受體阻滯劑;延緩頸動脈粥樣硬化，鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑或β-受體阻滯劑。
聯(lián)合用藥
多數(shù)高血壓患者需要同時服用2種或2種以上藥物。因為，單藥增大劑量易出現(xiàn)不良反應(yīng)。而2種或2種以上降壓藥聯(lián)合用藥，既提高了療效，又減少了不良反應(yīng)，是目前降壓治療中常采用的方式。
主張將以下類別的降壓藥聯(lián)合使用:
利尿劑＋β-受體阻滯劑
利尿劑＋ACEI或ARB
鈣拮抗劑(二氫吡啶類)＋β-受體阻滯劑
鈣拮抗劑＋利尿劑
α-受體阻滯劑＋β-受體阻滯劑
順從篇
"順從"指的是患者身體和經(jīng)濟(jì)兩方面對所使用降壓藥的一種"承受性"。因此，提到順從性，應(yīng)從兩個方面考慮/安全比，另一個是療效/價格比。
一種藥療效再好，不良反應(yīng)多，特別對靶器官有損害或有致命的不良反應(yīng)，應(yīng)堅決不用。若因為個體差異出現(xiàn)了不良反應(yīng)，應(yīng)及時換其他降壓藥。
有的降壓藥雖然療效不錯，但一片要7～8元，低收入高血壓患者無法承受和長期應(yīng)用的，也可換用價廉的其他類降壓藥。
還有一個問題就是服用是否方便。目前認(rèn)為，最佳降壓藥是劑量小，每日只需服用1次就能控制24小時血壓的藥物。
選藥25問
1問?
伴有左室肥厚的高血壓患者易并發(fā)心腦急癥(腦卒中、心肌梗死等)。因此，需要在降壓的同時，逆轉(zhuǎn)肥厚心肌，預(yù)防卒中，這時應(yīng)選擇ACEI或ARB。
2問?
應(yīng)首選鈣拮抗劑和β-受體阻滯劑，因鈣拮抗劑可以解痙、擴(kuò)血管;β-受體阻滯劑可緩解心絞痛和減少心絞痛發(fā)作。
3問?
應(yīng)首選利尿劑。在病情穩(wěn)定后，加用ACEI或(和)β-受體阻滯劑。
4問，又有急性心肌梗死，怎么辦?
這種急診患者最好打120送醫(yī)院，然后靜脈滴注硝酸甘油降壓擴(kuò)血管，控制血壓，緩解心絞痛。再依據(jù)病情進(jìn)行藥物溶栓或介入治療。
5問，又有腎病，該怎么辦?如果伴有腎功能不全，又應(yīng)該怎么辦呢?
首先要明確血壓和腎病之間的關(guān)系，是腎病引起的高血壓，還是高血壓引起的腎病。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選藥。如果腎功能正常，可以選用ACEI或ARB，比如洛汀新、代文或科素亞等。如果已經(jīng)伴有腎功能不全，則應(yīng)選用中樞性α2受體激動藥中的甲基多巴和利尿劑(保鉀利尿劑如螺內(nèi)酯除外)，而胍乙啶、可樂定禁用。
6問?
首選鈣拮抗劑和ARB或ACEI。長期服用可減少腦卒中的發(fā)病率。
7問?
首選ARB。既可降壓又能防治糖尿病腎病，減少尿蛋白。
8問?
首選鈣拮抗劑、ACEI。盡量避免使用β-受體阻滯劑及利尿劑。
9問，應(yīng)注意什么問題呢?
一般認(rèn)為這類患者可選用利尿劑或鈣拮抗劑。但也有報告說，鈣拮抗劑可能加重通氣/血流比例失調(diào)，加重低氯血癥，故需監(jiān)測血生化。如果患者在使用ACEI時引起咳嗽，可以改選ARB。而非選擇性β-受體阻滯劑(如臨床上常用的普萘洛爾)因可誘發(fā)支氣管哮喘，應(yīng)該禁用。
10問?
避免使用利尿劑，因該類藥物可升高血尿酸水平?？蛇x用氯沙坦(科素亞)或海捷亞(請見2005年第4期10頁《細(xì)說海捷亞》――編者注)可在降壓的同時降低血尿酸。
11問?
可用鈣拮抗劑、ACEI、α1受體阻滯劑或血管擴(kuò)張劑。不能用非選擇性β-受體阻滯劑，因為β2受體阻滯后，可能加重周圍血管病的病情。
12問?
首選α-受體阻滯劑特拉唑嗪或纈沙坦，盡量不用利尿劑、β-受體阻滯劑。
13問?
首選手術(shù)摘除瘤體。手術(shù)前、手術(shù)中靜脈注射或滴注芐胺唑啉控制血壓。
14問?
首先選用手術(shù)摘除瘤體，手術(shù)前、手術(shù)中可用安體舒通。若效果不佳，可聯(lián)合使用ACEI中的卡托普利。
15問?
應(yīng)該首先選用ACEI、利尿劑。慎用α-受體阻滯劑、鈣拮抗劑中的維拉帕米或地爾硫卓，以及β-受體阻滯劑。
16問、室上性心律失常的高血壓患者，應(yīng)該如何選用降壓藥?
宜用β-受體阻滯劑(倍他樂克或康可)、鈣拮抗劑維拉帕米，后者在降壓的同時，可控制心室率。
17問?
可用鈣拮抗劑、ACEI、血管擴(kuò)張劑。但合并主動脈狹窄的高血壓患者禁用鈣拮抗劑和α-受體阻滯劑。
18問?
首先必須戒煙。另外，在降壓藥方面最好選用β-受體阻滯劑(如阿替洛爾)這種不經(jīng)肝臟代謝的藥物。
19問?
最好選用中樞性α2受體激動藥甲基多巴、鈣拮抗劑尼卡地平(佩爾地平)、尼群地平，而ACEI、ARB可致胎兒畸形，必須禁用。
20問，又有高血壓，應(yīng)該如何控制血壓呢?
肥胖的高血壓患者除限制熱量、鹽和脂肪的攝入，增加運(yùn)動外，可選用美卡素(替米沙坦)、海捷亞或復(fù)代文。而β-受體阻滯劑必須要適應(yīng)者才可應(yīng)用。
21問140/90毫米汞柱左右，是否需要服用降壓藥?選哪種降壓藥比較合適呢?
2005年美國高血壓協(xié)會認(rèn)為，血壓140/90毫米汞柱已是高血壓，同時還需考慮患者有無相關(guān)危險因素和有無心、腦、腎、眼底等靶器官損害。若無，首先應(yīng)進(jìn)行非藥物治療，改變不良的生活方式，比如飲食清淡、少鹽、減肥、戒煙酒、勞逸結(jié)合等。如果仍控制不佳，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下根據(jù)病情選擇用利尿劑、ACEI、ARB、β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等藥物治療。
若伴有心、腦、腎、眼底等靶器官損害，即使血壓未超過140/90毫米汞柱也應(yīng)用藥。開始可用單藥，如心率快的可用β-受體阻滯劑(倍他樂克)，心率慢的可用鈣拮抗劑(安內(nèi)真或施慧達(dá))。如果有糖尿病或腎病，則應(yīng)將血壓控制在130/80毫米汞柱以下，可選用ACEI如苯那普利、雷米普利等，若服用該類藥出現(xiàn)咳嗽，也可改為氯沙坦、纈沙坦等。
22問，可不可以先吃復(fù)方羅布麻，效果不好再換西藥?
不少人認(rèn)為，復(fù)方羅布麻、珍菊丸、脈君安都是中藥，實際上它們都是含西藥的復(fù)方制劑。它們的優(yōu)點是降壓的同時可改善癥狀，缺點是多屬于短效降壓藥，一日需服2～3次，每次數(shù)粒(片)，服用不方便。經(jīng)濟(jì)條件有限者，可以考慮使用。對一般患者，尤其是合并靶器官損害的患者，推薦使用對靶器官有保護(hù)作用的長效降壓藥。
至于是否終身服藥，需看引起高血壓的病因和高血壓的嚴(yán)重程度。對于輕度高血壓，有時經(jīng)非藥物治療(詳見21問――編者注)也能達(dá)到控制血壓的目的，并不一定需要"終身服藥"。
23問50歲，每天吃2片尼群地平片，血壓還是160/100毫米汞柱，應(yīng)該吃什么降壓藥?怎么服?
尼群地平是短效鈣拮抗劑，不知兩片是一次服還是分兩次服的?解決方法:(1)尼群地平加量，每日2次，每次2片;(2)血壓＞160/100毫米汞柱的患者，絕大多數(shù)需要２種或２種以上降壓藥才能達(dá)到降壓的目的。因此，這位患者必須加服另一類降壓藥，如與ACEI聯(lián)用;也可選用復(fù)方制劑，如海捷亞(氯沙坦加氫氯噻嗪)、復(fù)代文(纈沙坦加氫氯噻嗪)，或者是尼群地平每日2次，每日1片，早上加吲達(dá)帕胺(壽比山)2.5毫克。若經(jīng)上述處理血壓仍不降，應(yīng)請心臟?？漆t(yī)生診治。
24問84歲了，身高1.74米，體重85千克，除了有高血壓外，近來還檢查出有前列腺疾病。 ，我可不可以繼續(xù)服用氫氯噻嗪?如果需要換藥，換哪個利尿藥?
首先應(yīng)通過控制飲食、散步來逐漸控制體重。由于利尿劑對前列腺疾病并沒有太大的影響，而且對老年人降壓效果好。因此，像這位患者所說的這種情況，若氫氯噻嗪能控制血壓，又沒有出現(xiàn)小便滯留，可繼續(xù)在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用小劑量的氫氯噻嗪;若出現(xiàn)小便滯留，但情況不嚴(yán)重，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下改用吲達(dá)帕胺。但這兩者都是利尿劑，需注意其對水電解質(zhì)及代謝方面的影響。
若前列腺癥狀比較嚴(yán)重，尤其有小便滯留的，則最好不要用利尿劑，可選用α-受體阻滯劑特拉唑嗪(高特靈)，既可降壓，也可減輕前列腺肥大癥狀。
另外，超過80歲的老年高血壓患者血壓，如果收縮壓>180毫米汞柱，可以在3個月內(nèi)緩緩將收縮壓降至140～160毫米汞柱，舒張壓最好降至80毫米汞柱左右，不能降得太快、太低。
25問，發(fā)現(xiàn)效果不好。聽一位醫(yī)生朋友講，可以加用利尿藥。但利尿藥很多種，像我這種情況，一般選哪種呢?什么時候選安體舒通，什么時候選氫氯噻嗪呢?
科素亞是一種ARB類降壓藥，具有保鉀的作用，若與安體舒通合用，可使血清鉀升高，引起高鉀血癥。所以，它適合與排鉀利尿劑合用，比如氫氯噻嗪。這兩者合用，一來增強(qiáng)降壓效果，二來減少不良反應(yīng)。也可直接改用復(fù)方制劑海捷亞，每日1次，每次1片。
目前不少基層醫(yī)療單位或高血壓患者個人樂于服用降壓快、價格便宜的心痛定(硝苯地平)。專家提醒，血壓過高臨時用一次該藥無可非議，但若是長期服用，會引起人為的血壓波動，加重靶器官的損害。對合并有冠心病的高血壓患者，還會增加心血管事件的發(fā)生和死亡率。不過，若改用長效硝苯地平，就可避免這些危險。
編后，高血壓選藥非常復(fù)雜，患者應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理選用。
