他汀類(lèi)藥物導(dǎo)致脂蛋白a升高可能與藥物干擾代謝、遺傳因素影響、基礎(chǔ)疾病未控制、用藥劑量不當(dāng)、個(gè)體差異反應(yīng)等因素有關(guān)。脂蛋白a升高可通過(guò)調(diào)整用藥方案、控制原發(fā)疾病、改善生活方式、聯(lián)合降脂治療、定期監(jiān)測(cè)指標(biāo)等方式干預(yù)。
1、代謝干擾：他汀類(lèi)藥物通過(guò)抑制HMG-CoA還原酶降低膽固醇合成，但可能間接促進(jìn)肝臟合成脂蛋白a。建議在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整用藥時(shí)間或聯(lián)合依折麥布等藥物。脂蛋白a水平持續(xù)超過(guò)300mg/L需考慮換用PCSK9抑制劑。
2、遺傳因素：約70%的脂蛋白a水平由LPA基因決定，他汀類(lèi)藥物可能放大遺傳易感性。此類(lèi)人群需檢測(cè)載脂蛋白a異構(gòu)體，優(yōu)先選擇瑞舒伐他汀等對(duì)脂蛋白a影響較小的藥物。伴隨家族性高膽固醇血癥時(shí)需強(qiáng)化降脂。
3、基礎(chǔ)疾病：未控制的糖尿病、腎病綜合征等疾病會(huì)加劇脂蛋白a升高。需將空腹血糖控制在7mmol/L以下，尿蛋白定量維持在0.5g/24h以?xún)?nèi)。甲狀腺功能減退患者補(bǔ)充左甲狀腺素可降低脂蛋白a20%-30%。
4、劑量影響：大劑量他汀可能過(guò)度激活固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白通路。臨床數(shù)據(jù)顯示阿托伐他汀劑量從20mg增至40mg時(shí)，15%患者出現(xiàn)脂蛋白a升高10%-15%。建議采用中等強(qiáng)度他汀聯(lián)合依折麥布的三聯(lián)方案。
5、個(gè)體反應(yīng)：不同人群對(duì)他汀類(lèi)藥物的代謝酶活性存在差異，CYP3A4慢代謝者更易出現(xiàn)異常反應(yīng)?？蓢L試更換經(jīng)CYP2C9代謝的氟伐他汀，或采用隔日給藥方案。酒精攝入量超過(guò)40g/日會(huì)加劇這種變異。
脂蛋白a升高患者應(yīng)嚴(yán)格控制飽和脂肪酸攝入，每日烹調(diào)油不超過(guò)25g，優(yōu)先選擇橄欖油、茶油等富含單不飽和脂肪酸的油脂。每周進(jìn)行150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)如快走、游泳，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率維持在220-年齡×60%-70%區(qū)間。合并高血壓者需將鈉鹽攝入控制在3g/日以下，適量增加深海魚(yú)類(lèi)攝入補(bǔ)充ω-3脂肪酸。定期檢測(cè)頸動(dòng)脈超聲和冠狀動(dòng)脈鈣化積分，脂蛋白a持續(xù)高于500mg/L時(shí)建議每半年進(jìn)行次運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。
