以最小的損傷為代價，獲得最大的治療效果，是每一個醫(yī)生孜孜不倦堅持不懈的追求。當(dāng)今心血管病的進(jìn)展更是體現(xiàn)了這個潮流。1977年9月，AndreasGruntzig應(yīng)用9F導(dǎo)管經(jīng)股動脈做了第一例經(jīng)皮冠脈成形術(shù)，此后的幾十年中，冠心病的介入診斷與治療迅速替代了心臟外科手術(shù)，成為冠心病治療的最有效、最常用的措施。隨著材料科學(xué)與工藝技術(shù)的發(fā)展，新的、更細(xì)、更大腔的導(dǎo)管被制造出來，入徑的選擇也開始轉(zhuǎn)向更細(xì)小、更方便、更微創(chuàng)的前臂動脈。在這方面，河北醫(yī)科大學(xué)心臟病介入中心(河北醫(yī)科大學(xué)二院)主任、博士生導(dǎo)師傅向華教授帶領(lǐng)他的心臟介入治療組進(jìn)行了探索。經(jīng)橈動脈介入診治冠心病由于股動脈粗大，易于穿刺，成為選擇性冠狀動脈造影的傳統(tǒng)入徑，但是由于其相對深在，尤其是肥胖患者，術(shù)后血管壓迫困難，容易發(fā)生出血及血管并發(fā)癥，如假性動脈瘤、動靜脈瘺、遠(yuǎn)端血栓栓塞等，尤其是在配合應(yīng)用新型強效抗凝、抗血小板制劑時，更增加了止血難度，術(shù)后臥床時間長。而橈動脈位置淺在，易于止血，經(jīng)橈動脈入徑較股動脈入徑局部出血和血管并發(fā)癥少，即使血管栓塞也不會造成肢體缺血，解剖上不鄰近靜脈、神經(jīng)，術(shù)后住院時間短，尤其是不需停用肝素抗凝治療。應(yīng)強調(diào)的是，經(jīng)橈動脈冠脈介入治療應(yīng)只在充分把握經(jīng)橈動脈PCI技術(shù)前提下逐漸開展，術(shù)者操作技術(shù)是成功關(guān)鍵。經(jīng)驗是血管穿刺力爭一次成功，局麻充分，導(dǎo)管置入前給予適量解痙藥物硝酸甘油、利多卡因或硫氮卓酮。應(yīng)用超滑導(dǎo)絲和4F造影導(dǎo)管冠脈造影，可基本避免造影時血管痙攣。指引導(dǎo)管外徑與橈動脈內(nèi)徑比值應(yīng)＜1.0，這樣可減少導(dǎo)管對血管壁的刺激，反之則常易引起血管痙攣發(fā)生。亞裔血統(tǒng)多數(shù)男性和女性橈動脈內(nèi)徑在2.0mm以上，故造影時用4F導(dǎo)管(外徑1.3mm)，PCI治療時再選用6F(2.0mm)外徑的支撐力好的新型指引導(dǎo)管，有利于減少痙攣發(fā)生。但應(yīng)指出，對于有長期嚴(yán)重高血壓、主動脈迂曲擴張者不宜行橈動脈介入，因此在入徑血管穿刺前，進(jìn)行透視觀察主動脈和心影形態(tài)。4F導(dǎo)管微創(chuàng)冠脈造影為減少病人痛苦和并發(fā)癥，傅向華教授在國內(nèi)首先也是惟一全部應(yīng)用最細(xì)口徑4F動脈鞘/造影管(內(nèi)徑0.97mm)開展微創(chuàng)經(jīng)橈/尺動脈途徑冠脈造影方法，已應(yīng)用該方法行冠脈造影1000余例。與6F導(dǎo)管相比較4F導(dǎo)管有如下優(yōu)點:首先，由于4F導(dǎo)管外徑很小(1.33mm)，故應(yīng)用4F造影導(dǎo)管進(jìn)行橈動脈冠脈造影的對象幾乎包括所有具有雙重手部血供的患者，且因管徑小與血管摩擦少基本上不會發(fā)生橈動脈痙攣而影響操作，尤其適用于冠脈造影與PCI連續(xù)操作患者。其次，這對于右冠或左主干狹窄患者極少發(fā)生壓力衰減，加之其導(dǎo)管細(xì)軟對冠脈和心室刺激小，不易發(fā)生造影導(dǎo)管嵌頓壓力下降而發(fā)生冠脈危象，大大增加了造影的安全性。第三，對高血壓主動脈、鎖骨下動脈迂曲、扭轉(zhuǎn)、成角6F造影導(dǎo)管很難通過者，4F造影導(dǎo)管通常有很好的可塑性，?？稍煊俺晒?。第四，應(yīng)用4F導(dǎo)管穿刺點壓迫止血方便并發(fā)癥少，如無冠脈嚴(yán)重病變患者當(dāng)日即可出院，病人易于接受，尤其增加病人隨訪率。第五，4F導(dǎo)管對橈動脈損害小，因而，壓迫時只需較短時間和較輕的壓力，故無迷走神經(jīng)反射性心臟血管不良反應(yīng)發(fā)生。第六，有時4F左冠導(dǎo)管可以一管兩用完成左右冠脈造影。對于臨床上考慮有冠脈開口狹窄或多支高危冠脈病變的病人，應(yīng)用4F造影導(dǎo)管可減少造影過程中發(fā)生的導(dǎo)管嵌頓冠脈壓力下降的冠脈造影危象發(fā)生，而對于易發(fā)生橈動脈痙攣的老年女性患者不失為一種較好的造影導(dǎo)管選擇。經(jīng)尺動脈途徑介入治療由于在手腕部動脈血管解剖學(xué)上亦存在尺/橈動脈優(yōu)勢血管分布，橈動脈及其分支走行變異、迂曲、發(fā)育較細(xì)，以及中年以后橈動脈硬化，導(dǎo)致橈動脈作為PCI血管入徑較為困難。另有部分患者則由于已有近期經(jīng)橈動脈冠脈造影所致局部皮下硬結(jié)并造成穿刺困難以及血管痙攣等因素不宜再行經(jīng)橈動脈途徑PCI，這些原因致使大約10％～30％患者難以行經(jīng)橈動脈途徑PCI。此外，由于近年心臟外科已將橈動脈作為動脈搭橋血管，對這些病人經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影也將受限。因此，傅向華教授根據(jù)右側(cè)橈動脈和尺動脈血管Dopper超聲檢測和改良Allen＇s試驗的結(jié)果，在確認(rèn)橈/尺動脈血供均正常但經(jīng)橈動脈途徑PCI困難的冠心病患者，創(chuàng)造性地改由經(jīng)尺動脈途徑經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，拓展了經(jīng)前臂動脈冠心病介入治療技術(shù)。雖然尺動脈較橈動脈深在，但通過嚴(yán)格的技術(shù)操作訓(xùn)練、合適的病例選擇及恰當(dāng)?shù)钠餍凳褂?，尺動脈穿刺仍有較高的成功率，他們進(jìn)行了50余例經(jīng)尺動脈入徑冠脈介入治療，其尺動脈穿刺成功率為100％，明顯高于日本學(xué)者Terashima.M等報告9例經(jīng)尺動脈造影中7例成功的結(jié)果。研究表明，內(nèi)徑＞2.75mm的尺動脈作為上肢PCI血管入徑，有較高的PCI成功率。提示對于橈動脈畸形、血管走行異常、搏動弱、穿刺困難，有近期經(jīng)橈動脈介入史致穿刺血管周圍結(jié)節(jié)的患者，可對比尺動脈搏動，行反向Allen＇s試驗和血管超聲檢查確認(rèn)尺動脈血管狀態(tài)，對尺動脈血管直徑≥2.75mm反向Allen＇s試驗時間短于橈側(cè)者，可考慮尺動脈途徑。對于將以橈動脈作為外科搭橋備用動脈血管者，以尺動脈行CAG或PCI治療可能是前臂血管介入途徑的適宜選擇。孫家安
