腎病的治療難度與病理類(lèi)型、進(jìn)展階段及并發(fā)癥密切相關(guān)，以下十種腎病在臨床中治療挑戰(zhàn)較大：局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜增生性腎小球腎炎、糖尿病腎病晚期、狼瘡性腎炎Ⅳ型、淀粉樣變性腎病、多囊腎病終末期、抗腎小球基底膜病、ANCA相關(guān)性血管炎腎損害、遺傳性腎炎Alport綜合征及快速進(jìn)展性腎小球腎炎。
1、局灶節(jié)段性腎小球硬化：
該病以部分腎小球節(jié)段性瘢痕形成為特征，激素抵抗型患者預(yù)后較差。約30%-50%患者對(duì)免疫抑制劑反應(yīng)不佳，可能進(jìn)展至終末期腎病。治療需結(jié)合環(huán)磷酰胺、他克莫司等藥物，部分病例需血漿置換。
2、膜增生性腎小球腎炎：
病理表現(xiàn)為腎小球基底膜雙軌征，Ⅰ型多與慢性感染相關(guān)，Ⅱ型補(bǔ)體異常激活更難控制。超過(guò)50%患者在10年內(nèi)進(jìn)展為尿毒癥，需聯(lián)合利妥昔單抗或依庫(kù)珠單抗等靶向治療。
3、糖尿病腎病晚期：
腎小球?yàn)V過(guò)率低于30ml/min時(shí)，即使嚴(yán)格控糖降壓也難以逆轉(zhuǎn)腎損害。常合并心腦血管病變，腎臟替代治療時(shí)死亡率顯著高于其他腎病，需早期啟動(dòng)SGLT2抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑干預(yù)。
4、狼瘡性腎炎Ⅳ型：
彌漫增生型病變伴廣泛免疫復(fù)合物沉積，10年腎存活率僅60%-80%。誘導(dǎo)治療需大劑量環(huán)磷酰胺或霉酚酸酯，維持期易復(fù)發(fā)，部分患者需貝利尤單抗等生物制劑。
5、淀粉樣變性腎?。?/h3>
AL型需化療清除輕鏈，AA型需控制慢性炎癥。腎組織剛果紅染色陽(yáng)性時(shí)，已沉積的淀粉樣物質(zhì)難以清除，50%患者在診斷后3年內(nèi)需透析，新型RNA干擾藥物可延緩進(jìn)展。
6、多囊腎病終末期：
ADPKD患者雙側(cè)腎臟體積可達(dá)正常10倍，腎小球?yàn)V過(guò)率每年下降5-6ml/min。托伐普坦雖可延緩囊腫增長(zhǎng)，但進(jìn)入終末期后需準(zhǔn)備腎移植，常合并肝囊腫和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤增加治療復(fù)雜度。
7、抗腎小球基底膜病：
抗GBM抗體攻擊腎小球基底膜膠原蛋白，快速進(jìn)展至腎衰竭。即使及時(shí)血漿置換聯(lián)合環(huán)磷酰胺，透析依賴(lài)率仍達(dá)40%-70%，肺出血時(shí)死亡率高達(dá)50%。
8、ANCA相關(guān)性血管炎腎損害：
髓過(guò)氧化物酶抗體陽(yáng)性者易復(fù)發(fā)，維持期治療需持續(xù)18-24個(gè)月。利妥昔單抗雖提高緩解率，但高齡患者繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)增加，5年生存率僅60%-75%。
9、遺傳性腎炎：
Alport綜合征COL4A基因突變導(dǎo)致Ⅳ型膠原缺陷，30歲前多進(jìn)展至尿毒癥。目前僅能對(duì)癥治療，腎移植后約5%出現(xiàn)抗GBM腎炎，基因治療尚在臨床試驗(yàn)階段。
10、快速進(jìn)展性腎小球腎炎：
新月體形成超過(guò)50%腎小球時(shí)，3個(gè)月內(nèi)即可喪失腎功能。需甲強(qiáng)龍沖擊聯(lián)合免疫抑制劑，但腎功能完全恢復(fù)概率不足20%，多數(shù)遺留慢性腎臟病。
對(duì)于難治性腎病患者，建議定期監(jiān)測(cè)尿蛋白/肌酐比值和估算腎小球?yàn)V過(guò)率，嚴(yán)格控制血壓低于130/80mmHg，低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食每日蛋白攝入0.6-0.8g/kg，避免腎毒性藥物。終末期患者需提前3-6個(gè)月規(guī)劃腎臟替代治療方式，血液透析患者應(yīng)保證每周Kt/V≥1.2，腹膜透析患者需注意腹膜平衡試驗(yàn)評(píng)估。合并貧血者根據(jù)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度調(diào)整促紅細(xì)胞生成素用量，鈣磷代謝紊亂患者需限制磷攝入并配合磷結(jié)合劑。
